O sistema de saúde suplementar no Brasil enfrenta desafios significativos relacionados a fraudes, que comprometem mais de 10% das receitas das operadoras. Esse impacto financeiro foi detalhado no estudo “Fraude no sistema de saúde brasileiro”, conduzido pela PwC Brasil, que também aponta medidas preventivas que podem ser adotadas para reduzir esses prejuízos.

Nos últimos cinco anos, foram registradas mais de 4 mil denúncias envolvendo crimes e processos cíveis contra fraudes em planos de saúde e odontológicos. Apenas em 2023, o número de casos chegou a 2.042, um aumento de 66% em relação ao ano anterior, segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). A Associação Brasileira de Empresas de Saúde Suplementar (Abramge) destaca que, somente no estado de São Paulo, os desvios financeiros no setor podem ter ultrapassado R$ 33 bilhões no último ano.

Estratégias para Prevenção

De acordo com o estudo da PwC, um dos pontos fundamentais para mitigar fraudes é o aprimoramento do gerenciamento de riscos de fornecedores e prestadores de serviços médicos. A pesquisa revela que 42% das empresas globais ainda não possuem programas eficazes de controle nessa área, o que aumenta a vulnerabilidade do setor.

O uso de tecnologia avançada, como inteligência artificial (IA), surge como uma solução promissora para a identificação de padrões suspeitos e prevenção de fraudes. Além disso, a cooperação entre operadoras, hospitais e órgãos reguladores pode acelerar a detecção de irregularidades e tornar a gestão do sistema de saúde mais eficiente e ética.

O Papel da Regulação e da Colaboração

A implementação de regulamentações específicas que permitam um compartilhamento seguro de informações sobre fraudes, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), também é um ponto-chave destacado pelo estudo. O modelo de controle do Banco Central do Brasil no setor financeiro é citado como uma referência que pode ser aplicada ao setor de saúde para reforçar a integridade dos processos.

Para Bruno Porto, sócio e líder da área de Saúde da PwC Brasil, uma abordagem proativa e colaborativa, combinando tecnologia e conscientização, é essencial para mitigar fraudes. Ele enfatiza que essa estratégia não apenas reduz custos, mas também fortalece a transparência e a eficiência do sistema de saúde, beneficiando todos os envolvidos.

“A fraude é um desafio complexo, mas pode ser enfrentado com inteligência, inovação e, sobretudo, cooperação. Precisamos transformar um ambiente de desconfiança em um ciclo de integridade”, conclui Porto.

Budke & Diniz Advocacia de Negócios