Em decisão unânime, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) assegurou a um paciente com obesidade grau 3 o direito à internação prolongada em clínica especializada. O julgamento reforçou o entendimento de que planos de saúde não podem negar tratamentos indispensáveis sob alegações meramente administrativas ou financeiras.

O caso envolveu a recomendação médica de 140 dias de hospitalização, acompanhada de retornos mensais de dois dias, para um paciente diagnosticado com obesidade mórbida. Apesar da gravidade da condição e da prescrição médica, o plano de saúde negou o pedido, argumentando que os procedimentos seriam de caráter estético e não constavam no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entendimento judicial: do TJBA ao STJ

Inicialmente, o Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA) havia decidido em favor do beneficiário, reconhecendo o direito ao tratamento. No entanto, o TJBA limitou o período de internação a 90 dias e excluiu a necessidade de revisões mensais. Essa decisão foi revista pelo STJ, onde a relatora, ministra Nancy Andrighi, destacou que a prescrição médica deveria prevalecer e que o tratamento deveria se estender até a alta definitiva do paciente.

Segundo a ministra Andrighi, em casos de dúvida sobre a necessidade ou eficácia de um tratamento, a operadora de saúde pode solicitar a formação de uma junta médica. Contudo, os custos dessa avaliação devem ser assumidos integralmente pelo plano de saúde, sem prejudicar o direito do beneficiário de buscar respaldo jurídico.

Importância da decisão e impactos no sistema de saúde

O julgamento ressaltou que condições como a obesidade grau 3 vão muito além de questões estéticas. Trata-se de uma doença crônica que pode acarretar graves complicações à saúde, incluindo hipertensão, diabetes e problemas cardiovasculares. A decisão do STJ reforçou que é obrigação dos planos de saúde cobrir tratamentos essenciais para condições médicas graves, mesmo que os procedimentos não estejam especificados no rol da ANS.

Os ministros ainda reforçaram que, assim como ocorre em internações hospitalares tradicionais, não é possível determinar previamente a duração necessária para a recuperação do paciente. Interromper o tratamento antes da alta médica seria uma medida desproporcional e prejudicial à saúde do beneficiário.

Direitos dos pacientes e limitações impostas aos planos de saúde

A decisão do STJ também destacou os limites para revisão judicial de provas, conforme previsto na Súmula 7 da Corte, que impede a reavaliação de questões fáticas já analisadas em instâncias inferiores. Assim, a prescrição médica e a necessidade do tratamento foram consideradas provas suficientes para respaldar o direito do paciente.

Esse entendimento tem implicações importantes, especialmente em um contexto onde muitas operadoras utilizam critérios administrativos para negar procedimentos. O reconhecimento da necessidade de tratamentos como o do paciente em questão é um marco para a proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde, garantindo acesso a cuidados médicos adequados e de acordo com a gravidade das condições de saúde apresentadas.

Reflexão e caminhos para o futuro

A decisão do STJ reflete a importância de equilibrar os interesses financeiros das operadoras com o direito à saúde dos beneficiários. Embora as empresas do setor argumentem que a inclusão de procedimentos fora do rol da ANS pode comprometer a sustentabilidade dos planos, o julgamento ressalta que os direitos fundamentais à vida e à saúde devem prevalecer.

Além disso, a decisão reforça a necessidade de uma regulação mais robusta e clara por parte da ANS, com atualizações frequentes no rol de procedimentos, para evitar lacunas que prejudiquem os beneficiários e sobrecarreguem o Judiciário com demandas que poderiam ser resolvidas administrativamente.

Por fim, o caso também traz à tona a relevância de uma abordagem preventiva e educativa por parte das operadoras de saúde, promovendo políticas que incentivem o cuidado integral com o paciente e reduzam a necessidade de judicialização.

Essa decisão é mais um exemplo do papel crucial do STJ na garantia dos direitos à saúde, reafirmando que tratamentos essenciais não podem ser negados e que a dignidade humana deve ser o pilar de qualquer decisão envolvendo a saúde dos cidadãos.

Budke & Diniz Advocacia de Negócios